新生儿复苏指南2015更新要点

美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)于2015年颁布了《2015心肺复苏和心血管急救指南更新》(以下简称《2015指南更新》),其主要针对具备充分科学研究的或富有争议的主题进行审查,而并非《2010AHA心肺复苏及心血管急救指南》(以下简称《2010指南》)的全面修订。本文就《2015指南更新》中新生儿复苏中的关键问题及有变更的部分进行解读。

一、介绍

1.新生儿复苏指南适用对象:①出生时的新生儿;②需要复苏的生后数周的婴儿;③出生即入院治疗的第一次住院期间的婴儿。《2010指南》中适用对象包括需要复苏的生后数周到数月的婴儿,《2015指南更新》去掉了“数月”,更强调适用于新生儿期的复苏。

2.快速评估的3个问题:判断新生儿出生时是否需要复苏,需要回答3个问题:①足月吗?②肌张力好吗?③有呼吸或哭声吗?如果3个问题的回答都是肯定的,那么新生儿可以在擦干后放置在母亲处保暖,并继续观察呼吸、活动和肤色的情况。《2015指南更新》调整了《2010指南》这3个问题的顺序,将判断肌张力前移新生儿娩出前即可判断是否足月,而后两项均要在新生儿娩出后方能判断,二者相较,肌张力的评估更加一目了然。

3.新生儿复苏措施概览:如果上述3个问题任何一个回答为否,就需要尽快将新生儿转移至辐射保暖台,并按顺序接受以下4项措施中的一项或多项:①初始稳定措施,包括保暖并维持正常体温,摆正体位,分泌物多和(或)呼吸道阻塞时清理分泌物,擦干,刺激;②通气和给氧;③开始胸外按压;④给予肾上腺素和(或)扩容。与《2010指南》的该部分相比,《2015指南更新》的第一条强调了维持正常体温,摆正体位,以及必要时清理分泌物的具体指征;第二条增加了给氧。

4.黄金60秒(“黄金一分钟”):在复苏过程中,需要在60s内(尽快)完成初始稳定措施、再评估以及必要时开始通气。限定1min的原因是,对接受初始稳定措施无反应的新生儿来说,建立有效的通气是复苏成功的关键,因此,对于这部分新生儿,应避免延迟,尽快开始通气。完成初始措施后需要同时评估呼吸和心率两项生命体征,以判断新生儿是否需要进一步复苏措施。而一旦开始正压通气(PPV)或给氧,评估应基于心率、呼吸和血氧饱和度3项生命体征。心率上升是对复苏措施有反应的最敏感的指标。在此部分中,《2015指南更新》对于心率评估的方法有新的推荐,将在后面的部分详述。

二、预测复苏需求

1.人员要求:每一次生产要求至少有一人单独负责新生婴儿,该人员应掌握初始措施和正压通气的操作;对于围产期高危、需要新生儿复苏可能性高的分娩,除上述一人外,要求掌握胸外按压、气管插管、脐静脉置管的人员和团队能够立即到场。尽管绝大多数的复苏是可以预测的,但是仍会出现无高危因素的新生儿需要复苏的可能,因此要求每一次生产均有迅速召集复苏团队的机制。团队要求分工明确,交流顺畅。

2.设备设施要求:需要有设备和检查列表,以确认所有设备设施齐全,功能完好备用。在高危新生儿娩出前(如小早产儿),应提前开启所需设备(辐射保暖台)。

三、脐带管理

《2010指南》提出延迟脐带结扎至少60s,《2015指南更新》更新为对于不需要复苏的足月儿和早产儿,应延迟脐带结扎至少30s。生后无呼吸的新生儿应当尽快结扎脐带,以便尽快开始复苏。由于不确定脐带挤压(cordmilking)引起的快速血容量变化对极早产儿是否安全,不建议对胎龄<29周的早产儿常规实施脐带挤压,临床研究除外。对于需要复苏的新生儿,两版指南均无充足证据建议延迟脐带结扎,因此鼓励以需要复苏的新生儿为对象的临床研究,以权衡延迟脐带结扎或脐带挤压的利弊。

四、初始措施

1.在产房中维持正常体温:出生时无窒息的新生儿体温应维持在36.5~37.5℃,避免超过38℃。对于复苏后低体温的新生儿,没有证据提示快速复温(0.5℃/h)或缓慢复温(<0.5℃/h)二者的优劣。母亲生产时发热会增加新生儿死亡、新生儿惊厥以及脑病等的发生,但如何管理母亲体温并无推荐。《2015指南更新》将“正常体温”和“体温过高”具体数值化,便于临床评估。此外,还特别提到在资源有限的地区,可以在擦干新生儿后,用食品级塑料袋从脖子向下包裹全身,也可以通过皮肤接触或袋鼠护理来维持新生儿宫内宫外转变期(出生至生后1~2h)的体温正常。

2.清理气道:羊水清时,只有气道阻塞或需要正压通气时才需要清理气道。由于吸引鼻咽部有引起心动过缓的风险,因此应尽量避免没必要的吸引。羊水胎粪污染时,要求掌握气管插管技术的人员在分娩现场待命,如果新生儿肌张力低、呼吸不规则,就需要在辐射保暖台上进行初始措施;如果新生儿仍无有效呼吸或者心率<100次/min,则需要尽快开始正压通气。《2015指南更新》修正了羊水胎粪污染时清理气道的原则,不建议对无活力新生儿常规行气管插管胎粪吸引,因为对于无有效自主呼吸的新生儿来说,生后1min内开始正压通气更为重要。如果新生儿不能有效呼吸是由胎粪阻塞气道造成的,考虑到气管插管胎粪吸引对建立有效通气有益,也是可以进行的。

3.评估心率:在足月儿及早产儿的复苏过程中,建议使用三导联心电图来快速准确地评估心率。但是心电图并不能替代脉搏血氧监测仪对血氧饱和度的监测。《2015指南更新》回顾了评估心率相关的临床研究,发现在健康新生儿,常无法触及脐带脉搏,心前区听诊也可能低估心率。在生后2min内,脉搏血氧监测仪常常低估心率,造成不必要的复苏。与脉搏

血氧监测仪相比,心电图可以在生后1min内更快更准确地显示心率。虽然在复苏时放置心电图电极需要一定时间且存在困难,但心电图有助于快速、准确获取非胸外按压新生儿的心率。因此对《2010指南》心率评估方法有了新的补充。

4.评估氧合和给氧:连接脉搏血氧监测仪的指征是,可能复苏、正压通气、中枢性发绀持续至生后5~10min以及给氧时。脉搏血氧监测仪应连接在导管前部位(右上肢),先连接新生儿探头端,后连接仪器,可更快获得读数。足月儿复苏应以空气(海平面氧浓度21%

)起始,必要时予浓度氧,使导管前血氧饱和度达到同海平面阴道产健康足月儿血氧饱和度的四分位距。胎龄<35周早产儿的复苏应使用低浓度氧(21%~30%),不推荐早产儿使用高浓度氧(65%)复苏。如果新生儿需要胸外按压,应使用纯氧,在自主心率恢复后尽快下调氧浓度。《2015指南更新》meta分析了7篇比较早产儿复苏用氧浓度的临床研究,不论复苏起始用氧浓度如何,绝大多数新生儿达到稳定状态时的需氧浓度是30%;且高浓度组(65%)与低浓度组(21%~30%)相比,新生儿生后10min的导管前血氧饱和度水平相近,高浓度组的出院存活率并无改善,也不能减少支气管肺发育不良(BPD)、脑室内出血(IVH)和早产儿视网膜病(ROP)的发生。

五、正压通气

1.呼吸建立:给予新生儿持续数秒的正压充气可能有助于其在宫内宫外过渡期建立功能残气量。但《2015指南更新》通过检索文献提出,超过5s的持续正压充气的短期及长期安全性目前并无定论。

2.呼气末压力:《2015指南更新》检索的两篇随机对照试验中,仅有一项提示使用呼气末正压(PEEP)时,最高需氧浓度可能稍低。因此目前仍沿用《2010指南》的推荐,即早产儿正压通气时,建议PEEP设定为5cmH2O。

3.辅助通气装置和高级气道:正压通气可以通过流量充气球囊、自充气球囊或T组合复苏器来实现。有报道呼吸力学监测可以避免压力过高和潮气量过大,呼气CO2监测有助于评估面罩正压通气时的实际气体交换情况。但是这些监测的有效性,以及是否能改善预后尚无证据。足月儿和胎龄34周早产儿复苏时,如果气管插管不成功或无法进行,推荐使用喉罩作为替代。但是,胎龄<34周以及体重<2000g的新生儿使用喉罩的数据非常有限,且在胸外按压时以及急诊给药时喉罩的使用并无评估。在新生儿复苏过程中,当面罩通气无效或时间较长、需要胸外按压以及先天性膈疝等特殊情况时,需要气管插管。气管插管成功的最佳指标是心率快速上升,而呼气CO2监测仍然是判断气管插管是否在气道内的最可靠的方法。但是当肺血流减少或消失时,即使气管插管在气道内,也会检测不到呼气CO2。在这部分中,《2015指南更新》新增了呼吸力学监测可能有益于调控通气效果并减少通气损伤,但仍需要临床研究来评估其有效性及对预后的影响。

4.持续气道正压通气(CPAP):在产房中开始CPAP可以减少产房插管率和机械通气时间,而且没有显著增加气漏或严重IVH的发生率。基于以上证据,自主呼吸存在的呼吸窘迫早产儿应尽早接受CPAP支持,而非常规气管插管正压通气。由于有研究提示CPAP会增加气胸的发生率,《2010指南》提出呼吸窘迫早产儿可以根据当地医疗机构的情况选择接受CPAP或气管插管机械通气。更新发表的大规模研究发现CPAP并不显著增加气漏的发生,故在《2015指南更新》中,更倾向于选择CPAP。

六、胸外按压

七、有效通气持续30s,心率仍<60次/min时,应开始胸外按压。由于通气是新生儿复苏中最有效的措施,而胸外按压有可能干扰有效通气,因此,在胸外按压开始之前,务必确保通气是有效的。胸外按压的部位为胸骨的下三分之一,深度约为胸廓前后径的三分之一。与双指法相比,环抱法可产生更高的血压和冠状动脉灌注压,施救者不易疲劳,且可以在头侧进行,与放置脐静脉导管不冲突,因此建议以环抱法行胸外按压,按压间隙要求胸廓完全回弹,且拇指不可离开胸壁。胸外按压和正压通气的比例为3∶1,每分钟90次按压,30次通气,共120个动作,每个动作用时0.5s。呼气相与每周期第一次胸外按压下压相应同时进行。只有高度怀疑心脏原因导致需要复苏时,方可使用15∶2的按压通气比例。一旦开始胸外按压,应提高氧浓度至100%,一旦自主循环恢复,应尽快下调氧浓度。目前通过心率的反应来评估新生儿复苏是否有效,呼气末CO2监测和脉搏血氧监测仪也有助于判断自主循环是否恢复,但是并未经过有效性验证,因此对于无心跳或心动过缓的新生儿,不建议单独使用呼气末CO2监测或脉搏血氧监测仪来判断自主循环是否恢复。《2015指南更新》沿用了《2010指南》关于胸外按压的指征,但不再建议在任何情况下使用双指法胸外按压。同时提出胸外按压时用氧浓度的要求,以及自主循环恢复的监测。

七、药物

当给予气管插管纯氧正压通气和胸外按压,心率仍<60次/min时,需应用肾上腺素和(或)扩容。肾上腺素的推荐剂量是1∶10000溶液,静脉剂量0.01~0.03mg/kg,当静脉通路尚未建立时,可气管内给药0.05~0.1mg/kg。由于气管内给药的有效性并未得到验证,因此一旦建立静脉通路,应尽快静脉给药。关于肾上腺素的应用,仍沿用《2010指南》的推荐。

八、扩容

当新生儿有失血或可疑失血(皮肤苍白、灌注差、脉搏弱)时,给予其他复苏措施心率仍无上升时,应予扩容。在产房可以给予等张晶体液或血液扩容。推荐剂量为10ml/kg,必要时可以重复。早产儿复苏时扩容速度不宜过快,否则增加脑室内出血的风险。关于扩容,沿用《2010指南》的推荐。

九、复苏后照护

复苏后的新生儿在生命体征恢复后仍有情况恶化的可能,因此应密切监测生命体征。

1.血糖:低血糖会增加脑损伤的风险,应避免。提高血糖水平可能有益,但是血糖水平应维持在什么水平,没有具体推荐。

2.治疗性低体温:胎龄36周以上中重度缺氧缺血性脑病的患儿,应该按照标准操作规范来接受治疗性低体温。即使在人员和设备有限的医疗机构,也建议为这样的患儿提供治疗性低体温,标准操作规范可参照发表的临床试验来制定,这样可加强多学科管理以及随访的能力。一般在生后6h内开始低温治疗,大部分研究将体温控制在33.5~34.5℃,持续72h,而后复温,复温过程至少4h。

十、停止复苏

没有证据支持可以使用任何单一的预测评分来评估新生儿的预后。是否复苏25周以下的早产儿,需考虑个体因素,并参考不同地区的指南。生后10minApgar评分0分是晚期早产儿和足月儿患病和死亡的强预测指标。所以,对于生后10minAgpar评分仍为0分,检测不到心率的新生儿,可以停止辅助通气,但需考虑个体因素。《2015指南更新》提出,是否复苏胎龄<25周的早产儿,需考虑家庭意愿及承受度、胎龄评估、有无绒毛膜羊膜炎以及当地新生儿复苏的能力、地区指南等多种因素。

十一、介绍情况与听取汇报

如果需要时应进行介绍情况与听取汇报,此部分无更新。

十二、新生儿复苏培训

《2015指南更新》提出,新生儿复苏培训的教师应定期接受培训,并有个体化的口头或书面反馈。而对于新生儿复苏学员的培训,建议比一年两次更为频繁。