YJ/H90E 压疮(褥疮)护理模型
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压疮发生率是评价医院护理水平的重要指标之一。重症医学科是全院危重患者的聚集地,大多数重症患者运动障碍,同时又频繁暴露于各种压疮危险因素中,极易发生压疮。压疮的发生不仅导致患者的身心伤害,影响了原有疾病的预后,使住院时间延长,而且也增加了护士工作量和政府及个人的医疗负担。Ⅰ期:指压不变白的红肿,通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿,且皮肤完整。Ⅱ期:真皮层部分缺损,缺损涉及真皮层的局部,表现为一个浅表开放的红粉色创面,周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。Ⅲ期:全皮肤层缺损,全皮层缺损。可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉,但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。Ⅳ期:组织全层缺损,全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道。不可分期:皮肤全层或组织全层缺损,深度未知,缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)和/或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩盖;无法确定其实际深度,除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部,这种情况可能属于Ⅲ期或者Ⅳ期。可疑深部组织损伤期:深度未知,由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损,在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱。与邻近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即便接受最佳治疗,也可能会快速发展成为深层组织的破溃。压疮是一个持续护理质量改进的问题,压疮不可能被完全消灭,但通过有效的预防措施,可以有效降低压疮的发生。