YJ/H375001 透明洗胃、胃肠减压仿真标准化病人
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胃肠减压是临床上常用的一种治疗措施，广泛应用于消化系统各种疾病的治疗。胃肠减压使用是否恰当及有效，关系到疾病的治疗效果和并发症的发生。近年来各种文献对胃肠减压的适应症、不良反应及护理等方面，在理论和实践上有许多研究，现综述如下。
1 胃肠减压的适应症
1.1 刘春丰认为胃肠减压的适应症有 (1)急性幽门梗阻及各种原因引起的肠梗阻，急性胃扩张高度膨胀，留置胃管吸出气体及液体减轻症状用于治疗；(2)急性消化道穿孔或腹腔空腔脏器破裂行胃肠减压，减少胃液及内容物向腹腔溢出，减轻中毒症状；(3)上消化道出血行胃肠减压抽出血凝块，观察胃液色泽。既用于减轻症状又可观察出血情况；(4)急性胰腺炎及腹部外伤等各种原因引起的腹膜炎；(5)胃肠道手术的术前准备，洗胃及预防术后腹胀；(6)各种服药中毒的洗胃治疗；(7)留置胃管注入药物用于治疗；(8)昏迷病人及不能进食病人的鼻饲。
1.2 消化道手术是否常规应用胃肠减压的讨论
1.2.1 目前国内仍普遍认为腹部手术后应行胃肠减压持续到肛门排气。有调查显示：国内术后给患者安放胃肠减压至肛门排气者占97.5%，放置胃肠减压至术后2～3d肛门排气前占2.5%。但也有持不同意见者。国内60年代已有人指出常规胃肠减压对部分胃手术后病人来说是多余的。近年倪勇等通过前瞻性观察认为胃手术后无须常规胃肠减压。龚学东、吴遵元研究597例胃手术患者，369例未采用胃肠减压而无消化道瘘发生；认为胃手术后一律行胃肠减压的作法不可取，应选择易发生穿孔、胃排空障碍、吻合口或十二指肠残端瘘的高危病例作为胃肠减压的对象；胃手术后有选择地放置胃肠减压是较为合理有效的措施，对胃手术后一律采用胃肠减压的惯用作法应予摒弃。黄丽等对择期胆囊切除术患者不置胃肠减压，无一例腹胀发生。由于术后12h患者即可饮水，刺激了肠蠕动的恢复，使患者进食时间提前了2～3d，同时，输液量由置胃肠减压时每日2500ml左右减少到不置胃肠减压时的每日700ml左右，使患者的输液时间平均减少了10h。雷文章等报告了下消化道切除吻合手术患者的随机对照研究结果：有胃肠减压及无胃肠减压，患者术前腹围均小于术后各天测量的腹围；两组间手术前后腹围、肛门排气时间、首次排便时间和术后住院天数，均无差异。而减压组并发症发生率明显高于无减压组、胃肠减压组每日的抽出量平均仅为200ml，而人体每日分泌的消化液为5300～9500ml，说明胃肠减压不足以抽出肠道内的液体和气体，对消除术后腹胀无明显作用。认为不置胃肠减压对肠道功能的恢复无不利影响，且有利于患者的恢复。
1.2.2 国外的调查显示胃切除术后常规胃肠减压者占92%，小肠切除术后常规胃肠减压者占72%，结直肠切除吻合术后常规胃肠减压者占49%。腹部手术后胃肠蠕动功能受抑制致肠麻痹，这是一个自然、短暂的生理过程。Clevers等研究报道，胃肠减压并不能消除肠麻痹。文献报道，胃肠道手术后不置胃肠减压，尽早恢复进食，不会增加并发症发生率，对预后无明显影响。Argov等报道，腹部手术后置胃管者肺部感染比不置胃管者高10倍，认为常规应用胃肠减压是不合适的，它只能作为治疗肠麻痹和胃扩张的手段。
1.3 术后逆行胃肠减压管的应用左顺庆、唐学洵等[报告，对食管中下段癌及胃上部癌患者术后采用逆行胃肠减压取得满意的临床效果。采用常规根治术，于胃窦部前壁戳孔置入胃肠减压管及十二指肠营养管，减压管置入胃内上行并超过吻合口1～2cm，胃壁作荷包包埋，大网膜包绕后经左侧肋弓下腹壁穿出固定。逆行胃肠减压可减轻病人痛苦，易于管理，操作简便，克服了传统经鼻置管的不足，安全可靠。
2 胃肠减压产生的不良反应及其防治
2.1 胃肠减压技术本身具侵入性，无疑增加了病人的痛苦和恐惧感，且可严重地妨碍呼吸和痰液的排出，易致坠积性肺炎。有报道胃手术患者中有因肺炎死亡和因痰栓窒息死亡与胃肠减压有关。
2.2 术后患者禁食水、置胃肠减压，患者肠蠕动恢复慢，排气时间延迟；不能早期进食，长时间胃液的抽出易造成电解质紊乱；胃管对咽喉刺激强烈，易造成恶心，咽部疼痛，不敢说话；而且长时间的输液，造成患者极度的痛苦。
2.3 曾有文献报道因行胃肠减压而致心脏性猝死的病例。死亡原因可能是胃肠减压插管过程刺激迷走神经兴奋引起心脏骤停；或插管时患者恶心呕吐较剧，引起腹内压骤增，内脏血管收缩，回心血量骤增，导致心脏负荷过重或主动脉破裂(主动脉炎或夹层动脉瘤)所致。故临床上对有心血管系统疾病的患者行胃肠减压宜谨慎小心。
2.4 周江生等采用在麻醉诱导插管后以插管钳引导插入胃管的方法，于麻醉诱导气管插入确认后，接呼吸机维持暂不固定，由助手帮助扶持以免滑出气道。先不退出喉镜，将胃管经鼻插入至咽部露出，持插管钳引导胃管插入食管至所需长度即可，放入牙垫，退出喉镜，常规固定气管导管及胃管。所采用病人均一次插管成功，并对心血管系统无明显影响，插胃管前中后BP、HR、SPO2稳定，随访无痛苦记忆，患者均表示愿意接受。当机体受到了强烈刺激时，可出现以交感神经兴奋和丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主的一系列神经内分泌反应。并由此可引起各种功能和代谢变化。清醒插入胃管是一种侵入性操作，所有病人于操作时会有不同程度的恶心、呕吐、呛咳，甚至恐惧、烦燥而致插管失败和心血管系统影响。专家指出：应用恰当麻醉技术可以使围术期应激激素引起的短暂性生理改变予以调控。于麻醉诱导气管插管后采用插管钳置入胃管的病人，因为正处于麻醉后状态，由于肌松药的使用，麻醉药的止吐效果，而使病人在无任何反应下接受操作，有效避免了清醒插入胃管时因刺激而产生的各种不良反应。
2.5 在国外，胃肠减压经鼻置管带来的不适、不便以及与其有关的并发症已引起临床上的广泛重视。据国外研究报道，腹部手术后行胃肠减压，会引起重度不适，并且高热、肺不张等并发症明显增加。
2.6 尹启秀报道了指压穴位在胃肠减压术中的应用。在置胃管的过程中，配合指压内关、合谷穴位，施压方式为点按、点揉交替进行，力度以患者感到酸、麻、胀的感觉为准，同时嘱咐患者深呼气，使胃管顺利进入到胃中。结果患者的不良反应明显减轻，成功率明显提高。根据中医脏腑经络理论，人体的生理、病理等反应与相关穴位存在一定的有机联系，刺激对应穴位可直接影响患者生理、病理反应过程。内关、合谷穴位与呕吐存在一定联系，当它们受到局部压迫时，直接导致呕吐反应进程的终止。此法对治疗呕吐有很好的效果，且操作简便，易为临床护理人员掌握使用，见效快，成功率高，无不良反应，患者乐于接受，是及时减轻患者痛苦的可靠方法。
3 护理
3.1 胃管的固定 传统法固定胃管存在胶布容易松脱、胃管自行滑脱、增加病人不适等缺陷。采用“Y”型宽胶布鼻梁固定胃管法；取普通2.5cm宽的胶布9～12cm，将一端撕开5～7cm，使之成Y型；将“Y”型胶布整端从鼻根至鼻尖粘贴于鼻梁上，撕开端的2条胶布分别按顺时针及逆时针方向向下螺旋绕贴于胃管上，具有固定较牢固，不适程度降低、美观等优点。
3.2 压力的调整 插入的胃管固定好后，将其连接在一次性胃肠减压盒上，主张负压不宜过大，一般在5kPa左右即可，即胃肠减压器压下2/3即可，在吸引过程中应待减压盒完全胀起后，再将其压下，这样既能保证气体和液体引出，又不会损伤胃黏膜，防止胃肠道出血。
3.3 口腔护理2次/d，定期用含漱液漱口及擦拭口唇，涂以甘油等润唇剂，并充分静脉补液，以减轻口渴、口唇干燥。有文献报道，应用毫升喷雾剂行口腔喷雾，可有效缓解患者口渴，具有生津止渴、消炎除口臭，减轻由胃管刺激造成的咽喉疼痛的功效。
3.4 定时翻身、拍背、肩颈部按摩，以减轻因头颈部制动及被动体位带来的不适。
3.5 雾化吸入2次/d，定期从鼻部喷复方石蜡油滴鼻剂减轻鼻咽部刺激症状。3.6 通过护患交流让患者了解置管的目的和作用，需在体内滞留时间、带来的问题、可能出现的不适以及需要其配合的要点，使患者有充分的心理准备，并了解患者心理状态，仔细观察患者的行为，进行合理的心理—行为干预，必要的技术保证，尽最大限度消除患者的紧张情绪，提高主动配合能力，减轻胃管插入和胃肠减压过程中的痛苦。
3.7 拔管
3.7.1 拔管指征 拔出胃肠减压管的指征，一般认为是肠鸣音恢复，同时有肛门排气或排便，出现这种现象有时比胃肠减压管引流量减少要早，有时在拔管之前，可先试行夹管24h，如果病人没有恶心、呕吐、腹胀，可考虑拔管。也有人认为，当病人无明显腹胀、肠鸣音活跃、胃管通畅、引流量<800ml/d且无增多趋势时即应停止胃肠减压，因为活跃的肠鸣音标志着胃肠功能的恢复，胃管引流量<800ml/d而无腹胀则提示上消化道液体大部分已进入下消化道。
3.7.2 拔管方法 为了减轻患者的不舒适，拔管前先嘱患者喝一至两口水，充润滑胃管，减轻胃管与咽喉壁、食道的粘附程度，然后捏紧胃管轻轻拔出，擦净面部，嘱患者漱口，取舒适卧位休息。曾有停用胃肠减压拔出胃管时，阻力大，拔出后看见胃管打了死结的报道。所以，拔出胃管时不但要折好胃管外口，防止管内液体滴入气管，同时要边捻转边拔出，可防止打结，而且最好取半卧位拔出胃管。
3.8 拔管后的护理 对无胃肠减压和胃肠减压已停止的胃手术后病人，仍应继续观察腹部情况，以便及时处理。