瘘管造口术护理模型
相关文章：
肠造瘘术是胃肠外科疾病常见的一种手术方式，尤其在急诊手术时。最初是源于 18 世纪肠道肿瘤及溃疡性结肠炎术后的临时性胃肠道改道。熟练地掌握肠造瘘术的技术及适应证是胃肠外科医师的一个基本要求。肠造瘘( 或肠造口) 是指因治疗需要，外科医师在患者腹壁上人为将肠道开口，使其与腹壁相通，以便排泄肠内容物及尿液、胃肠减压或进行肠内营养的手术方式。其主要目的是进行营养液灌注，改善病情; 肠道减压( 临时性造瘘或永久性造瘘) ;排泄肠内容物及尿液。
一、肠造口位置的选择标准
理想的肠造口应该造口肠管血运好而美观，并便于医患的护理。具体肠造口位置的选择标准有: ( 1) 从切口拉出的造口段肠管应有动脉搏动，而且必须无张力，以避免造口肠管发生缺血坏死及造口回缩。( 2) 造口所在位置应便于灌洗装置和佩带造口袋。一般选择位置平坦而且患者易于看到和触及的部位，远离骨骼隆起部位，远离刀疤、肚脐及皮肤皱褶处，远离系腰带的横线上。( 3) 在造口段肠管和皮肤之间应缝紧，以免皮肤缩窄。( 4) 结肠造口时应尽可能缝闭其与结肠旁沟之间的间隙，以防内疝引起小肠扭转或梗阻。
二、肠造瘘术分类
1． 按造瘘部位可分为: 结肠造瘘( 盲肠造瘘、升结肠造瘘、横结肠造瘘、降结肠造瘘和乙状结肠造瘘) 和小肠造瘘( 空肠造瘘和回肠造瘘) 。
2． 按造瘘方式可分为: 单腔造瘘、襻式造瘘、双口式造瘘、分离式造瘘和插管造瘘等。
3． 按时间长短可分为: 临时性造瘘和永久性造瘘。
临床上常见的结肠造瘘按部位可分为: 乙状结肠造瘘、横结肠造瘘及盲肠造瘘。主要目的是解除梗阻、排泄粪便及预防性造瘘。
1． 乙状结肠造瘘术: 乙状结肠造瘘术是胃肠外科及普外科医师临床工作中最常用的一种手术方式。乙状结肠造瘘术按造瘘方式的不同可分为单腔造瘘术及双腔造瘘术，单腔造瘘术多用于永久性造瘘，双腔造瘘术多用于暂时性造瘘。( 1) 乙状结肠单腔造瘘术: 根据手术方式不同可分为传统乙状结肠造瘘术和腹膜外隧道式乙状结肠单腔造口术。传统乙状结肠造瘘术是指术中直接将乙状结肠拉出腹壁外行造口。但术中应注意将乙状结肠与左侧腹膜的间隙关闭，若关闭不全可引起内疝。由于此术式术后出现内疝、造瘘口缺血、造口旁疝、造瘘口回缩等并发症的发生率相对较高，目前在永久性造瘘患者中已被逐渐放弃。腹膜外隧道式乙状结肠单腔造口术: 在脐与左髂前上棘连线中、外 1 /3 交界处作一直径 2 ～ 3 cm 圆形切口，切除皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜后，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，自腹横肌和腹膜之间向( 左) 侧腹壁及后腹壁方向钝性分至乙状结肠系膜根部后与腹腔相通，将乙状结肠近侧断端自该隧道拉出至造口处腹壁间断缝合固定。此种手术需注意以下几点: 在游离乙状结肠时应分离到降结肠的远端，以防止将乙状结肠牵出腹壁时呈锐角; 腹膜外隧道一般需通过四指，以免压迫结肠系膜，影响血循环; 需间断缝合肠管经腹膜切口穿出处，防止形成腹内疝; 自腹膜外隧道拉出乙状结肠时，勿使肠管发生扭转和系膜受压。此种术式的优点主要是减少了腹内疝、造口旁疝的发生，同时相对固定了结肠，也可防止造口回缩或脱垂，对改善术后控便功能有一定的好处。此外，左半结肠病变( 如癌肿或炎性狭窄) 伴梗阻需要急诊手术时，由于没有做肠道准备，可行病变肠管切除，远端肠管封闭，近端临时性结肠造口，即 Hartmann 手术。术后 3 个月后可考虑造口还纳术。( 2) 双腔造瘘术: 双腔造瘘术常用于肛管直肠损伤穿孔修补后作为保护性造口，以转流粪便保证伤口愈合或直肠低位吻合时吻合不满意时作为保护性造口。另外，如果乙状结肠远端病变( 如癌肿或炎性狭窄) 伴梗阻不能手术切除病变时，或患者情况差而不能难受手术切除时，也应行暂时性或永久性乙状结肠双腔造瘘术，不宜做单腔造瘘术，以免远断端封闭的肠管由于残存的肠管黏膜分泌、积集而压力升高导致破裂。保护性或临时性造口一般术后 3 ～ 6 个月后可行造口还纳术。
2． 横结肠造瘘术: 横结肠造瘘术是目前最常用的暂时性粪便转流性手术，以襻式造瘘术为主。主要用于: 左半结肠癌、直肠癌并发急性梗阻，不能一期切除，需要暂时减压，或晚期病例作为永久性人工肛门; 左半结肠或直肠损伤、估计结直肠吻合口愈合不良或血循环欠佳者，可作为暂时减压，以保证愈合; 作为直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘等疾病的术前准备等。横结肠襻式造口一般在脐与剑突连线中点右侧做一长5cm横切口，进入腹腔后游离部分横结肠。将游离结肠提出切口后在肠系膜无血管区戳孔并置入支撑棒，切开对系膜侧结肠带4cm，然后间断与皮肤缝合即可。术后1周左右可拔除支撑棒，12周左右再行造瘘还纳术。预防性粪便转流可降低直肠手术后吻合口瘘的发生率并起到保护远端吻合口的作用。但横结肠造瘘术与回肠造瘘术的选择还有争议。Riaz 等总结了较早期的6 项随机临床研究，其中3项显示襻式回肠造口更为理想，而另3项研究支持横结肠襻式造口。总的来说回肠襻式造口并发症的发生率相对较低。然而，横结肠襻式造口由于其部位等原因的优势，在未进行充分肠道准备( 如急诊手术) 的情况下转流及减压的效果更确切。横结肠造瘘术并发症与乙状结肠造瘘术的并发症无明显区别。
3． 盲肠造瘘术: 盲肠造口术临床上分为拉出式和置管式两种方式，一般为暂时性造瘘，且其使用具有一定的争议。主要适应证有: 结肠完全性单纯性梗阻，病情不允许一期根治者; 结肠吻合术或修补术后，需要减压以保证吻合口或修补处的愈合。有许多报道采用盲肠置管造口治疗结肠癌梗阻，虽然可以避免二次还纳手术，但置管造口也有固体粪便转流不佳、护理不易等缺点。盲肠置管造瘘术一般选用阑尾开口进行插管造瘘。首先在距阑尾根部盲肠壁缝制浆肌层双荷包，切除阑尾后经残端将导尿管送入回肠远端 15 ～ 20 cm，收紧盲肠双荷包后经右下腹壁引出导尿管，将盲肠壁浆肌层与腹壁缝合数针后，固定造瘘即可。采用阑尾插管的优点有: 该处盲肠游离度大，易与腹壁固定，即使出现局部漏也易局限; 该处进行腹壁固定后对肠管无扭曲、成角等影响，不易造成术后并发症。拉出式盲肠造口适用于肿瘤巨大伴梗阻，且局部浸润无法切除病灶者。因为闭袢性盲肠和升结肠虽没有小肠内容物进入，但肠腔压力仍可能会继续升高，导致术后出现腹痛，甚至腹膜炎。主要方法为: 取右下腹麦氏切口，进腹后将盲肠提出切口外。将盲肠浆肌层与腹外斜肌腱膜和腹膜做间断缝合，防止切开盲肠时污染腹腔。最后再将盲肠与皮肤做间断缝合。
4． 其他类型结肠造瘘术: 隐性肠袢结肠造口或称为埋藏式结肠造口，即在癌肿近端做袢式结肠造口，采用筋膜作为支架，造口置于皮下不切开，待肿瘤引起梗阻时再切开，或在癌肿近端做袢式结肠造口，造口不切开，术后两周拔除支撑肠袢的支架管，待发生梗阻时再切开。其主要适应证: 直肠癌、盆腔肿瘤或其他肿瘤，病期较晚不能切除而近期排便良好，预计近期内将发生结肠梗阻者。