YJ-QJC 全功能静脉穿刺模拟人
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全功能静脉穿刺模拟人取平卧位，肩枕过伸，头低并转向左侧，质地柔软，触感真实，外观形象逼真；
解剖位置准确：锁骨、锁骨胸骨端、胸锁乳突肌、胸骨上窝、脐、腹股沟、腹股沟韧带等体表标志可明显感知；
电子模拟颈动脉搏动、股动脉搏动；
可行颈内静脉穿刺训练、锁骨下静脉穿刺训练、颈外静脉穿刺训练、股静脉穿刺训练，穿刺有落空感，可抽出模拟静脉血；
可行心脏漂浮导管术训练。设有全自动动脉搏动模拟器，可触及双侧股动脉搏动，双侧股静脉穿刺术；胸腹腔内储备备用的静脉血管更换十分方便，只需将破损部分拉出，剪出破损部分即可
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锁骨下静脉是位于颈根部的静脉短干，由腋静脉在第1肋外缘延续而成，向内走形并在胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉管腔较大，位置较固定，可作为静脉穿刺或长期导管输液的选择部位。因其与腔静脉临近，直径粗、管腔大、流速快，且流经血液可迅速通过心房而到达全身，利于危急重患者给药抢救，而且可行中心静脉压监测，全胃肠外高营养治疗，同时减少长时间外周静脉穿刺输液静脉炎的发生或液体外渗风险，避免反复静脉穿刺、提高穿刺效率。穿刺部位与方法：患者取去枕平卧位，穿刺侧肩部垫薄枕并使肩外展体位，头偏向穿刺对侧，使锁骨下凹显示清晰。常规消毒铺巾后局部麻醉，以锁骨下凹最明显处作为穿刺进针点。以左手拇指与食指分别指向穿刺点与锁骨上凹，连成一直线绷紧皮肤并做一假想穿刺连线，穿刺针与胸壁成15°~20°角，贴锁骨下缘，指向胸骨上凹点，进针约4~5cm可见回血，检查回抽推入静脉血通畅，放置引导钢丝至针尾约30cm，退出穿刺针，扩张管扩皮，根据患者体型置入静脉导管，深度约12~15cm，拔除导丝。主副管抽吸血液，检查管路顺畅，封管缝线固定，消毒后贴上透明贴，手术结束。神经外科多数患者病情危重或需长时间输液，深静脉穿刺置管术应用广泛，目前深静脉穿刺主要采用颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，另外近年来PICC置管技术也广泛应用于临床，但PICC置管操作复杂，费用昂贵，多用于需长期置管的肿瘤患者。锁骨下静脉穿刺置管技术不会影响正常活动，且不容易形成血栓，具有较长的保留时间、较低的感染率和较易固定等优点[。神经外科患者多存在需长期静脉营养、偏瘫侧肢体因运动功能康复治疗不宜外周静脉穿刺、高渗药物外周静脉渗漏风险、自主拔管风险等特点，常选择中心静脉穿刺置管作为常规操作，因气管切开、留置导尿管存在而颈内静脉置管、股静脉置管护理困难，感染风险高，故锁骨下静脉多作为首选穿刺血管。文献报道超声引导下进行静脉穿刺置管可直接观察穿刺针在皮下走行，提高穿刺成功率，减少误穿动脉及神经损伤等并发症发生，但超声引导下穿刺需他人配合，既耽误时间又增加感染风险。因此临床上能独立完成锁骨下静脉穿刺置管对辅助治疗、减轻患者治疗经济负担至关重要。准确的定位是穿刺操作者必须具备的技能之一。锁骨下静脉穿刺术分为经锁骨上路径和经锁骨下路径，可选择左侧锁骨下入路，也可选择右侧锁骨下入路。路径选择可根据患者病情、操作者穿刺技术及习惯确定。为方便固定及护理，提高穿刺效率，我科锁骨下静脉穿刺多采用锁骨下入路穿刺，穿刺部位首选右侧，当需要更换穿刺部位时选择左侧。锁骨下入路穿刺文献报道通常会采取锁骨中内1/3下方、锁骨中点下方和锁骨中外1/3下方三个部位进行穿刺。甘功友等对下入路锁骨下静脉穿刺置管术的解剖学研究显示，肩关节前屈、外展位时，第一肋与锁骨之间间隙变大并牵拉锁骨下静脉扩张变粗，穿刺置管操作更容易。选择的方法取决于穿刺者的经验。本研究以垫肩、上臂外展位进行穿刺，穿刺点首选锁骨下凹。尽管锁骨下静脉置管术操作较安全，穿刺成功率高，对危重症患者抢救治疗广受欢迎，但其是一项有创操作，盲穿并发症较高且盲穿过程中常常面临以下几方面问题。（1）家属不能接受单纯为输液而选择中心静脉穿刺置管。操作前必须取得患者及家属理解并配合，为了减少药物对血管刺激损伤，减少反复穿刺带来的痛苦，提高穿刺输液效率，深静脉穿刺是较好的选择。（2）气胸发生。关于气胸发生率临床报道不一，但总体发生率不高。余志华等回顾性分析接受经导管射频消融术或起搏器植入术行锁骨下静脉穿刺的4351例患者的临床资料发现，发生气胸比例仅1.08%；同时身材偏小的女性、有斜形锁骨特征或伴发慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在锁骨下静脉穿刺时更易发生气胸。本研究穿刺置管中发生气胸2例（1.56%），发生率不高。神经外科患者多在穿刺前有胸部CT影像资料，经验丰富的医生可在穿刺前观察到锁骨下静脉，准确判断肺尖位置，术中可有效避开；另外操作轻柔，尽量维持患者肩后展位，使胸膜腔间隙增大，降低穿刺角度紧贴锁骨下缘进针。穿刺针进入皮下后同时回抽针筒带1.0~2.0mL负压，穿刺过程中若患者突发剧咳或胸闷、气促等症状或出现气泡，提示已刺入胸膜，应立即停止操作后退穿刺针，监测患者的呼吸状况及指脉氧饱和度，观察是否存在呼吸困难，肺部叩诊是否存在鼓音等，复查胸片或胸部CT了解是否发生气胸，绝大部分气胸表现较轻，不需特殊处理。（3）误穿动脉。本研究穿刺置管中误穿动脉12例（9.38%），提示误穿动脉风险仍较高。锁骨下动脉位于锁骨下静脉后上方，在穿刺过程中穿刺针应紧贴锁骨下缘进针，穿刺角度不宜过大，穿刺不宜过深，一般进针深度不超过5cm。当回吸到畅通的血液时，若见鲜红色血液则应考虑动脉血，或松开注射器针栓，若见针栓随脉搏向外推挤而出，则考虑误穿动脉，立即拔除穿刺针，压迫8~10min后重新定穿刺点并缩小穿刺针与锁骨下缘夹角穿刺。试穿3次不成功者或穿刺针回抽到动脉血时，避免造成血管损伤应放弃锁骨下静脉途径，改用其他静脉穿刺。（4）刺入过深，穿透静脉血管。穿刺针入皮下超过2cm后应边进针边回抽针筒使管内形成1.0~2.0mL负压，缓慢进针，一旦针尖进入静脉则可迅速发现回血，再送入约2mm，抽吸检查顺畅并确认为静脉血，若穿刺过程中不负压或进针过快可能穿透静脉。另外若进针超过5cm仍未见通畅回血，则应带负压缓慢沿原方向退针，避免出现刺穿血管情况。（5）穿刺针阻塞。体型肥胖、反复穿刺时穿刺针容易进入皮下脂肪颗粒或血液凝固等阻塞，导致穿刺失败，故建议反复穿刺不成功时拔出穿刺针观察有无穿刺针阻塞，发现穿刺针堵塞后应及时于体外用肝素生理盐水冲洗，避免脂肪颗粒或血凝块进入静脉循环而引起严重后果。（6）送导丝障碍。常见原因主要有以下4种情况。①穿刺针贴血管壁，穿刺针角度或导丝头端指向问题，穿刺时针尖斜面应朝向心脏侧，因导丝前端呈勾状，送入导丝时头端也应指向心脏侧，反之则导丝易进入颈内静脉而角度过大导致送导丝障碍。②置入导丝前，取推进器或换手时没固定好，穿刺针退出了血管，应沿原方向重新穿刺。③针尖刺入其他小血管内。本研究12例患者虽然穿刺成功，但送入导丝过程不顺利，经再次穿刺、调整角度后获成功。④导丝打结，送入导丝过程中切记不可过快、过急，送入或退出导丝受阻时均应考虑到导丝打结可能。（7）发生心律失常。心律失常多在穿刺成功后穿引导丝置入或导管置入过程中发生，常因穿引导丝靠近患者窦房结或进入心室而出现心律失常，在行深静脉穿刺置管术时，导丝置入深度不宜过大，头端至针尾约20~30cm为宜，必须在心电监护下进行，发现心律失常时立即退出至上腔静脉。（8）防止血栓或空气栓塞。穿刺成功后应抽回血检查并排空空气及血栓，再将肝素帽旋紧。有文献建议取头低足高位，床尾抬高15°~25°，以减少空气进入静脉血管的机会，在两肩胛骨之间沿胸椎直放一小枕头使锁骨下静脉与肺尖分开。（9）排除解剖变异。双侧锁骨下静脉解剖变异甚少，解剖变异可引起反复穿刺失败。故在此种情况下不建议继续盲穿置管，可采用超声引导或换用其他静脉穿刺。（10）选择深静脉穿刺置管的位置对感染发生率起着重要的作用，深静脉穿刺过程中选择锁骨下静脉穿刺本身即为了降低感染发生率。吴杨在研究中发现经股静脉置管发生感染的概率远远高于其他方式，考虑与腹股沟区域活动多、易出汗、大小便污染等有关；神经外科患者多伴气管插管或气管切开，口鼻腔分泌物多，颈静脉穿刺置管敷料卷边等因素，穿刺点易受污染。另外患者年龄大，体质虚弱，机体免疫功能低下也是易发生感染的重要因素；留置导管时间一般在2~3周，置管时间＞4周，也是发生导管相关感染的独立危险因素。文献报道超声引导下中心静脉穿刺置管术在可视的条件下操作，较传统经验穿刺法具有明显优势，穿刺并发症发生率低，可靠安全，是近年来研究的热点，目前以颈内静脉置管研究最多。但穿刺成本较高，需要超声设备及引导，术者需熟悉超声设备操作，操作不熟练者在反复穿刺过程中可增加感染风险，国外及国内三甲医院推广较多，国内基层医院临床仍以盲穿术为主。综上所述，锁骨下静脉穿刺置管是神经外科危重症患者常用、安全、快捷的建立血管通路的方法。熟悉局部解剖、操作的适应证、禁忌证及注意事项，熟练掌握锁骨下静脉盲穿穿刺置管方法，注重细节处理及总结经验教训是初学者提高穿刺成功率，减少并发症发生的保障。不依赖B超适时引导的盲穿技术减少穿刺时间，提高穿刺效率，同时减轻了患者的经济负担，值得临床推广。